Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, saya mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Purwodadi berkenan untuk memeriksa dan selanjutnya memberikan penetapan sebagai berikut :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menyatakan sah dan memberikan izin penetapan tanggal kelahiran Pemohon antara YUNITA SURYANINGRUM, lahir di Grobogan, 14 Juni 1995 dengan YUNITA SURYANINGRUM, lahir di Grobogan, 14 Juni 1999 adalah satu orang yang sama dan yang benar serta dipakai sekarang adalah YUNITA SURYANINGRUM, lahir di Grobogan, 14 Juni 1999;
3. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon.

Kemudian atas dikabulkannya permohonan ini tidak lupa pemohon mengucapkan banyak terima kasih.