Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, kami mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Purwodadi berkenan untuk memeriksa dan selanjutnya memberikan penetapan sebagai berikut :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Menyatakan sah dan memberikan izin pembetulan nama orangtua (ibu) Pemohon pada Kartu Keluarga yaitu SUNARTI adalah salah dan agar dirubah menjadi SUTIYEM;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan sehelai salinan penetapan ini kepada Petugas Kependudukan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Grobogan setelah kepadanya ditunjukkan salinan resmi surat penetapan ini agar membetulkan Kartu Keluarga Pemohon;
4. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon.

Kemudian atas dikabulkannya permohonan ini tidak lupa pemohon mengucapkan banyak terima kasih.