Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, kami mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Purwodadi berkenan untuk memeriksa dan selanjutnya memberikan penetapan sebagai berikut :
1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon;
2. Menyatakan sah dan memberikan izin penetapan nama Pemohon yang ada pada data rekening Pemohon yaitu TINA dengan yang ada pada Akta Cerai, Kutipan Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yaitu KASINTEN adalah satu orang yang sama;
3. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon.
Kemudian atas dikabulkannya permohonan ini tidak lupa pemohon mengucapkan banyak terima kasih.